申报工伤汇报
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申请人:_________________公司
单位地址:_________________硫铁矿
法定代表人:_________________联系电话:______________
事故当事人:_________________性别:_________________男出生年月:_________________________年_________月_______日
工作岗位:_________________岩工联系电话:______________
家庭地址:_________________号
事故发生通过:___________年________月________日________点________分左右,一号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的二中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。__________、__________拿起爬子进行扒渣,这时顶板忽然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在四-五米左右)将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:_________________
一、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
二、左外踝骨折,左内踝开放性骨折
三、创伤性休克
四、头部开放性外伤
五、左肺挫伤
六、肾囊肿,血肿不除外。后转入黑龙江省医院,经诊断:_________________左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。
此致
申请人:_________________公司
___________年________月________日
用人单位名称:_________________
二、用人单位性质:_________________
三、用人单位地址:_________________
四、发生事故时间:_________________
五、发生事故地点:_________________
六、事故性质:_________________
七、伤(亡)人员情况:
八、事故通过:_________________年__________月__________日__________点__________分工作时间内,在__________公司__________车间__________地点__________工作时发生__________事故(要具体叙述发生事故的过程),致使申请人__________部位受伤。申请人受伤后,于__________年__________月__________日_____时_____分(与初诊病历时间相同),到__________医院治疗,诊断为:_________________(与医院诊断证实 书完全一样)。
九、事故分析:_________________
十、整改措施:_________________
十一、调查人员签字:_________________公章
_________年______月________日
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