医疗收费整改汇报
在不断进步的时代，我们都不可避免地要接触到汇报，其在写作上有一定的技巧。那么大家知道标准正式的汇报格式吗？下面是小编精心整理的医疗收费整改汇报，欢迎阅读与收藏。
二零xx年上半年，在县人力社保局的领导下，我中心紧紧围绕二零xx年中央、市、县医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作任务，不断完善医疗保险政策，进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保险管理服务水平，促进医疗保险健康持续发展。现将我县二零xx年上半年医疗保险工作总结如下。
一、基本运行情况
(一)参保扩面情况
截至六月底，全县参加城乡居民医保人数四六一八四三人(农村四一四六四八人、城镇四七一九五人)，参保率为九五.一八%。其中参保人员中，普通居民四二四八八六人，城乡低保对象二一四九四人，残疾人七六零八人(含农村一-四级残疾人七二六三人、城镇一-二级重度残疾人三四五人)，农村五保对象一二三一人，在乡重点优抚对象一九九零人，农村计划生育扶助对象四六三四人;职工医保参保人数二七五八六人，完成市下达扩面任务二六九九四人的一零二.一九%;生育保险参保人数五四三二人，完成市下达扩面任务五九零零人的九二.零七%。
(二)基金筹集情况
截至六月底，城乡居民医保已筹基金一零一二一.二一万元，占当年应筹基金一三四一九.一六万元的七五.四二%;职工医保已筹基金二八一五.七九万元，完成征收计划五零零零万元的五六.三二%;生育保险已筹基金三七.九三万元，完成征收计划六零万元的六三.二二%。
(三)基金支出情况
今年一-六月，城乡居民医保基金支出六二五一.八一万元，占当年应筹基金总额一三四一九.一六万元的四六.五九%。其中，住院补偿支出五零零二.六八万元，占基金支出的八零.零二%;门诊补偿支出一二零四.零四万元，占基金支出的一九.二六%;儿童大病补偿支出四五.零八万元，占基金支出的零、七二%。职工医疗保险县内基金支出一四二五.五四万元，占当年已筹基金二八一五.七九万元的五零.六三%。生育保险基金支出八.八九万元，占当年已筹基金三七.九三万元的二三.四四%。
(四）参保患者受益情况
今年一-六月，城乡居民医保共有二三.四五万人、六四.六八万人次就医补偿，补偿人数、人次分别占参保人数的五零.七八%、一四零.零六%;人均住院补偿一四零二元，比去年同期一一四四元增加二五八元，增长二二.五五%;住院实际补偿比例为四九.六零%，比去年同期四六.七八%提高了二.八二个百分点;在二级及以下医疗机构政策范围内的住院费用报销比例为六六.四五%。职工医保共有一七八五人次住院，人均住院补偿七九八六元，县内住院实际补偿比例为六八%，在二级及以下医疗机构政策范围内的住院报销比例为七二%。
二、主要工作
(一)积极准备，加快市级统筹推进步伐
一、开展考察调研。了解开展城乡居民医保市级统筹的政策衔接、网络建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。
二、做好统一规划。制定我县城乡居民医保纳入市级统筹的实施方案和工作计划，主动与市级有关部门沟通，了解市级统筹的具体要求，反映我县的实际情况。
三、开展了城乡居民社会保障卡信息数据的采集、上报、比对工作，召开了社会保障卡信息修改培训会，目前各乡镇正在进行数据修正和补采照片工作。
四、及时处理职工医保市级统筹遗留问题。按照职工医保市级统筹的有关要求，对我县存在的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔接，部分遗留问题得到了解决。办理破产、关闭企业退休人员和个人身份参保三四八人，换发信息错误等社会保障卡六二四张。
(二)完善协议，加强两定机构管理
一、经多次讨论、认真分析、征求意见，修订完善了定点医疗服务协议条款。
二、对定点医疗机构的服务行为、服务质量作了严格的要求，重点加强了住院病人的管理，制定了公开、透明的考核指标，切实加强住院费用的控制。
三、对二零xx年的服务协议内容进行了培训，对两定机构的服务协议实行集中、统一签定，与二二八个定点医疗机构和三九个定点零售药店签订了《服务协议》，明确了双方的权力、义务和违约责任。
四、定期对《服务协议》执行情况进行督促检查。今年一-六月，下路镇中心卫生院、万朝镇卫生院等六个定点医疗机构未严格执行《服务协议》相关内容，存在未给患者提供日清单、在院率差、挂床住院等问题，按《服务协议》规定，共扣取违约金二七八零零元。
(三)指标考核，控制费用不合理增长
对住院费用符合补偿比例、实际补偿比例、次均住院费用、平均床日费用和门诊一般诊疗费用等重点指标进行定期考核，政策指标由中心直接确定，控制性指标依据前三年数据，与定点医疗机构协商一致确定，以共同规范医疗服务行为，控制医药费用的不合理增长。
据统计，今年一-六月，城乡居民医保县内定点医疗机构住院费用符合补偿比例为九二.二七%，比去年同期的八九.八七%提高二.四个百分点;县内住院实际补偿比例为五四.四八%，比去年同期的五二.二九%提高了二.一九个百分点;县内次均住院费用为二一六三元，比去年同期的二二五四元降低九一元;县内平均床日费用为二六四元，比去年同期的二八五元降低了二一元。但还有马武镇中心卫生院、中益乡卫生院等二一个定点医疗机构未达到规定考核指标，共扣减定点医疗机构补偿资金六五九一三元。
(四)强化监管，严肃查处违规行为
一、定期开展住院病历评定。城乡居民医保医疗服务行为评定专家组，每季度对审核人员抽取的有争议的住院病历进行评定，主要查病历资料是否齐全，内容是否完整，辅助检查、临床用药、治疗和收费是否合理。今年一季度评定住院病历二五零份，其中有一三八份病历存在滥用辅助检查、不合理用药和不合理收费现象，占病历的五五.二%。有二八个定点医疗机构均存在不同程度的违规行为，共扣减违规费用二七三八八元，同时按《协议》规定承担一倍的违约金二七三八八元。
二、加强病人回访。采取日常和定期回访相结合的方式，日常回访是审核人员根据每月的报账资料通过电话随机抽查回访;定期回访是由乡镇合管办和村组干部定期负责对每季度就诊的住院病人进回访，同时医保中心根据回访情况进行抽查。今年一-六月，共回访住院病人、发生费用较大的慢性病病人一二三九人次，回访过程中查获大歇镇卫生院协助二名患者冒名顶替，发现一名患者冒用同姓名骗取补偿，共追回补偿金二零七九零.六零元，同时扣大歇镇卫生院一零倍违约金二四五三二元。
三、注重日常审核。定点医疗机构在每月提供报账材料时，还必须提供住院病历资料，审核人员通过查看报账资料和核对网上信息相结合的审核方式，对报账资料的真实性、准确性和完整性等进行审核。今年一-六月，抽查县内报账资料八四四三份，抽查住院病历五七六二份，审核县外住院报账资料二八八六份。在日常审核中，共查处过度使用辅助检查、滥用中医服务项目、乱收费等问题，共追回违规补偿资金二五四三二、七七元。
(五)积极探索，开展城乡居民医保支付方式改革
一、开展了城乡居民医保住院按床日付费试点。根据不同类别疾病在治疗过程中的病情进展规律，对医药费用进行分段并包干各段床日费用给医疗机构，病人与定点医疗机构按实际发生费用结算补偿，而定点医疗机构与经办机构则按实际住院天数和包干费用来结算补偿的一种付费机制。按床日付费后，试点医疗机构的业务总收入虽略有下降，但纯收入却有所增加，参保患者的住院医药费用明显下降，实现了医疗机构支持、老百姓认可的双赢效果。试点医疗机构的次均住院费用四五三元，较同类非试点医疗机构的七九七元减少三四四元，降低了四三.一六%;试点医疗机构的平均床日费用为七四元，较同类非试点医疗机构的一一五元减少四一元，降低了三六.六五%;试点医疗机构的住院实际补偿率为七四.四%，较同类非试点医疗机构的七一.零八%提高了三.三二个百分点。
二、开展了门诊一般诊疗费用实行总额支付。根据各乡镇当年的参保人数、门诊发病率和各乡镇辖区内所有基层定点医疗机构上年度的门诊就诊人数及人次等情况进行综合分析后，核定各乡镇辖区内所有基层定点医疗机构的一般诊疗费的补助限额。补助原则：总额预算、限额使用、据实支付、超支不补。
三、存在的主要问题
(一)工作量大，现有工作人员严重不足
医保中心现有在编在岗人员一三名，管理各类参保人员五一万人，管理县内定点医疗机构、定点零售药店三五一个，人均管理参保人员三.九二万人，人均管理两定机构二七个。由于服务监管对象多，工作面宽量大，现有人员工作任务繁重，单位参公后医疗相关专业人员招不进来，影响了工作有效开展。
(二)无办公用房，群众办事极不方便
医保中心由于没有办公用房，现分别在县卫生局和县工商银行两处租用房屋办公，并且在县卫生局租用的'办公用房属d级危房。由于一个单位分两个场地办公，而且场地狭窄、办公设施落后，这不仅给单位工作和管理带来不便，也给老百姓办事带来很大不便。
(三)医疗服务行为有待进一步规范
目前，实行国家基本药物零差率销售后，定点医疗机构获取更大的利润，出现了一些不良医疗服务行为，如过渡使用辅助检查、滥用中医服务项目等违规行为，医保中心虽然出台了相应的管理措施，但对医务人员服务行为的监管依然困难。
(四)住院医药费用的增长较快
由于我县未开展门诊统筹，导致门诊病人住院化现象突出，加重了住院医药费用的增长。今年年一-六月，全县城乡居民保险共发生住院医药费用总额为一零五零九.九零万元，比去年同期的六八四八.二零万元增加三六六一.七零万元，增长了五三.四七%，远超过我县农民人均纯收入的增长幅度。
四、下半年工作重点
(一)按照城乡居民医保市级统筹办公室安排，加强城乡居民医保市级统筹的组织领导，明确任务责任，制定实施方案，精心组织，加强培训，广泛宣传，积极稳妥推进城乡居民合作医疗保险市级统筹试点工作。
(二)加大宣传和动员力度，认真搞好二零xx年城乡居民医保个人筹资工作，按时完成筹资工作任务，确保参保率达九五%以上。
(三)进一步加大监督检查力度。开展一次医疗保险全面督查工作，重点对《服务协议》执行情况进行督查，并加大对违规行为的查处力度。
(四)加强医保中心能力建设。积极争取完善中心内部机构设置，着力抓好干部职工的思想、作风和廉政建设，强化教育和培训工作，提高职工的业务素质和工作能力，坚持以人为本，增强服务意识，优化服务环境，为广大参保人员提供优质、高效的服务，提升医保工作新形象。
二零xx年八月二二日呼和浩特市卫生监督所对我院的医疗卫生工作进行了日常行政督查，发现医院对部分参合患者进行的感染四项检测收费违反了《内蒙古自治区新型农村合作医疗管理办法》第五十五条规定。现将我院相关工作的整改情况汇报如下：
一、对全院感染四项检验方法进行统一规范。
过去医院检验科感染四项检验部分用免疫法（符合收费标准）、部分用胶体金法（存在超标准收费），现要求全部使用免疫法进行检验，但急诊患者可以先用胶体金法筛查，然后免疫法复核汇报结果。
二、对全院医疗服务收费进行重新定价、审核。
根据存在的问题及医院信息化建设需要，二零xx年一零月我院按照《内蒙古自治区新型农村合作医疗管理办法》、《内蒙古自治区医疗服务项目价格（二零xx版）》对全院的所有服务、药品等都进行重新定价，杜绝违规收费和超标准收费情况发生。
三、加强医院财务及收费管理。
医院全部收费价格由财务科和相应服务科室统一制定，严格执行价格标准，禁止超标准收费，医院的一切收支由财务科统一管理。
清xx医院服务承诺及保证：在今后的工作中，我院公开向患者公示服务项目及药品价格，并严格执行《内蒙古自治区新型农村合作医疗管理办法》、《内蒙古自治区医疗服务价格指南》（二零xx版）等医疗服务收费价格标准，杜绝类似现象再次发生。现进一步向市卫生监督所保证：今后果断杜绝违规收费现象发生。
为贯彻落实xx区人社局《关于开展医疗工伤生育保险定点服务机构专项检查的通知》永人社发（二零xx）一三一号文件精神，根据市医保处关于对基本医疗保险定点医疗机构进行检查的要求，我院高度重视，认真布置，落实到位。由院长牵头，医务科具体负责，在全院范围内开展了一次专项检查，现将自检情况汇报如下：
一、医疗保险基础管理：
一、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。
二、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。
三、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。
四、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。
二、医疗保险业务管理：
一、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
二、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。
三、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。
四、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。
五、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
三、医疗保险费用控制：
一、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。
二、门诊人均费用低于医保病人药品比例控制的范畴。
三、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在二零%以内。
四、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。
四、医疗保险服务管理：
一、本院设有就医流程图，设施完整，方便参保人员就医。
二、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。
三、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。
四、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意。
五、严格掌握医保病人的`入、出院标准，医保办抽查一零例门诊就诊人员，一零例均符合填写门诊就诊记录的要求。
五、医疗保险信息管理：
一、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时汇报并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。
二、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。
三、本院信息系统医保数据安全完整。
四、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒。
六、医疗保险政策宣传：
一、本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。
二、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、责任医生下乡宣传，印发就医手册、发放宣传资料等。
由于医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，这就要求我们们医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强责任心，并与医保中心保持联系，经常沟通，使我院的医疗工作做得更好。
自开展了居民健康档案建档工作，通过建立完整而系统的健康档案，有利于系统了解和掌握患者的健康问题及其患病的相关背景信息，全面评价农村居民的健康水平，为农村居民开展连续、综合、适宜、经济、有效的医疗卫生服务提供科学依据。在建档工作也发现了不足之处，我院认真进行了自检总结，如下：
一、基本情况：
本乡前有六个行政村，一五零零户，三九零八个人口.到目前建档与八零%.正在录机子.从二零xx年八月至现在宣传了一五次，健康教育讲座做了一一次，参加了七四六人，发放宣传单六次.
二、不足之处
一、在下村入户填写居民健康档案过程中，个别工作人员责任心不强，居民健康档案的内容有个别遗漏，家族病史逻辑关系处理不正确。
二、建立居民健康档案的意义、作用，宣传，不够细致全面，个别村居民建档覆盖率底。
三、传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健和重性精神疾病管理九大类项目统计不全面，没有达到比例要求。
四、管理和使用居民健康档案不及时，在农村居民复诊或接受随访过程中，不能及时记录、补充、更新和完善相关居民健康档案资料，并定期进行整理、核查。
三、公共卫生管理工作及建档不足进一步整改措施：
一、加强组织领导。要把建立农村居民健康档案工作作为党和政府执政为民，落实科学发展观，为民办实事、办好事，促进城乡公共卫生服务逐步均等化的一项民心工程来抓，明确责任分工，细化工作措施，确保圆满完成工作目标。
二、建立完善工作制度。制定居民健康档案建立、使用、管理等工作制度和以实施农村居民健康管理为导向的考核标准，对居民健康档案建立、使用和管理等情况进行全面考核评价，保证工作质量，提高管理服务水平。
三、加强人员培训。要对相关工作人员进行业务培训，使其全面掌握健康档案的建立、管理、使用等基本知识，提高健康档案的质量。
四、严格绩效考核。按照《新疆维吾尔自治区基本公共卫生服务项目考核办法(试行)》，对健康档案的`建立、使用和管理等情况进行全面考核。
四、资金使用情况
自项目开展以来，我院为了提高工作人员建档的积极性为每建立一人份档案和没录入一人份档案给予适当的补助，至今我院以分两次向工作人员发放了七八四七元的补助，提高了工作人员建档的积极性。对于后期的随访、管理、健康教育、传染病防治等我院将根据实际情况也给予适当的补助。至今未发一次。
我院为某市社会保险单纯门诊定点医疗机构，根据《某市社会保险定点医疗机构医保服务协议书》（以下简称“协议”）的内容，履行医保服务，现对本年度的医保服务情况作如下自评。
一、认真贯彻执行国家、省、市有关社会医疗保险的法律、法规和政策规定，加强内部管理，成立医保管理组织，明确医保管理分工，按照规定悬挂医保标牌，积极配合医保日常监督检查，对基本信息等变更后及时到医保经办部门备案，并建立医保责任医师制度。
二、根据协议要求，在院内设置了医保投诉电话和意见本，并张贴就医流程图，按照医疗机构级别收费标准规定执行，不存在不合理用药、不合理治疗机不合理检查的项目，公开常用药品和主要医疗服务价格标准。
三、医师在诊疗时按照协议要求核对参保人员的身份证、医保卡，医保处方填写完整、规范并单独存放和封装，处方用药剂量没有超过剂量标准，不存在降低参保人医保待遇标准、设置门诊统筹待遇限额和串换药品等违规情况。
四、医保信息的数据和资料录入、采集及传递真实、完整、准确、及时，并制定了医保信息系统故障应急预案，对医保操作人员进行培训，未出现因操作错误影响参保人待遇的情况。
五、年度内没有出现因违反医保政策或卫生部门有关政策受到市医保局或市区级卫生行政部门通报、处理的情况。
目前对履行医保服务协议的情况还有些不足，如本年度内未组织医保政策培训及考试，由于我院所处位置较偏远，平时门诊量不大，所以年度内日均门诊医保服务数量未达到五零人次等，我们会尽快组织医师对医保政策进行培训级考试，以更好的履行医保服务。
在上级部门的正确领导下，我院严格遵守有关医保法律规张制度，认真执行医保政策。根据青劳社社函九九号文件要求，认真自检，现将自检情况汇报如下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自检领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化
规范化今年五月份我院批准医保试点以来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。由于各项工作准备不充分，目前还没有正式运行，正式运行后，我们将热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。
参保职工就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象。严格掌握病人收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，不自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《青岛市城镇职工医疗保险制度改革文件资料汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
正常运行后，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。病历质量和运行得到了有效监控，保证医疗质量。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时碰到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满足度调查中，病人满足度一直在九八%以上。
四、加强门诊管理，规范了门诊程序及收费结算
运行后为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，采用了医疗保险参保病人专用医保卡，大病历，双处方，及时登记，正常交费。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。
经严格对照青岛市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自检，我院基本符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。
二零xx年度，我院严格按照上级有关城乡医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，为维护基金的安全运行。按照贵州省医疗保障局办公室情况通报二零xx第二期、第三期精神，县近期工作会议要求，对二零xx年度医保工作进行了自检，对照情况通报认真排查，积极整改，现将自检情况汇报如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的熟悉
首先，我院成立了相关人员组成的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件，并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。把医疗保险当作大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，果断杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。从其它定点医疗机构违规案例中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，加强自律管理，进一步树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理
为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。
三、从实践出发做实医疗保险工作管理
结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方、检查配药情况都按规定执行。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为，严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，无乱收费行为，认真执行基本医疗保险“三大目录”规定，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。
信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时汇报并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保中心联网的服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。
四、存在的问题与原因分析
通过自检发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想熟悉、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
一、领导及相关医务人员对医保工作平时检查不够严格；
二、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做；
三、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。
四、违规收费问题八项，但在本院审核过程中已及时发现未例如医保资金报销，未给医保资金造成损失，具体违法违规问题如下：
（一）收取“住院诊查费”违反限定频次（总次数超过住院总天数）+一，共计二人次，金额三元。
（二）收取“床位费”违反限定频次普通病房床位费三—四人间（总次数超过住院总天数）+一，共计六人次，金额五六.二二元。
（三）糖化血红蛋白测定乳胶凝集法、电泳法，违反非常规诊疗项目（临床）非临床指南常规检查项目二人次，金额一二八元。
（四）B型钠尿肽（BNP）测定化学发光法，违反非常规诊疗项目（临床）非临床指南常规检查项目，共计二人次，金额一七八.二元。
（五）“注射用奥美拉唑钠”，限定适应症（条件），限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者。共计五人次，金额二八.八元。
（六）“稳心颗粒”限定适应症（条件）用药，限有室性早搏、房性早搏的诊断证据，共计三人次，金额六二.七三元。
（七）“健胃消食片”限儿童，共计三人次，金额一二.九六元。
（八）“注射用七叶皂苷钠”限定适应症（条件）用药，限脑水肿的二线治疗，支付不超过一零天，共计二人次，金额二一.四二元。
五、下一步的措施
今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，针对以上不足，下一步主要采取措施：
一、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，提高思想熟悉，杜绝麻痹思想；
二、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。
三、加强医患沟通，规范经办流程，简化手续，不断提高患者满足度，使广大参保职工的基本医疗需求得到充分保障。
四、促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定，促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变，正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。
五、加强“三目录”的系统维护，确保收费项目精准。
六、进一步做好医疗保险工作，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。
佛山市南海东晓药店根据南海区局要求，结合《佛山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《关于进一步完善我区基本医疗保险定点零售药店申办及管理工作的通知》和《佛山市南海区基本医疗保险定点零售药店服务协议书》认真对照量化考核标准，组织本店员工对本期履行《服务协议》工作开展情况做了逐项的自检自检，现将自检自检情况汇报如下：
基本情况：我店按规定悬挂定点零售药店证书、公布服务承诺、公布社保投诉电话；《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《社保登记证》均在有效期内；每季度按时报送“定点药店服务自评情况表”；药店共有店员三人，其中，从业药师二人，营业员一人，均已签订劳动合同，按规定参加社会保险。
自检自检中发现有做得好的一面，也有做得不足之处。优点：
（一）严格遵守《中华人民共和国药品管理法》，严格执行医保卡刷卡管理的相关规定；
（二）认真组织和学习医保政策，正确给参保人员宣传医保政策，没有出售任何其它不符合医保基金支付范围的物品；
（三）店员积极热情为参保人员服务，没有出售假劣药品，至今无任何投诉发生；
（四）店内卫生整洁，严格执行国家的药品价格政策，明码标价。
存在问题和薄弱环节：
（一）电脑技术使用掌握不够熟练，特别是店内近期新调入药品品种目录没能及时准确无误地录入电脑系统；
（二）在政策执行方面，店员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，学习不够深入具体，致使实际上机操作没有很好落实到实处；
（三）服务质量有待提高，尤其对刚进店不久的`新特药品，保健品性能功效了解和推广宣传力度不够；
（四）药品陈列有序性稍有不足。
针对以上存在问题，我们店的整改措施是：
（一）加强学习医保政策，经常组织好店员学习相关的法律法规知识、知法、守法；
（二）提高服务质量，熟悉药品的性能，正确向顾客介绍医保药品的用法、用量及注重事项，更好地发挥参谋顾问作用；
（三）电脑操作员要加快对电脑软件的使用熟练操作训练。
（四）及时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参保人员服务。
最后希望上级主管部门对我们药店日常工作给予进行指导，多提宝贵意见和建议。谢谢！
在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据相关文件要求，认真自检，现将自检情况汇报如下：
一.医保科制定有医保部门工作职责、病历审核制度、特别 病管理制度、考评奖惩制度，药剂科制定有处方管理制度，医院在处方管理方面严格执行医保相关规定，门诊处方一般不超过七日用量，急诊处方一般不超过三日用量，慢性病等特别 疾病最长不超过一个月用量，同时注明理由。
二.开具的处方是严格按照《处方管理办法》的要求，不存在重复处方，无诊断处方、分解处方等违规情况；
三.用药严格按照医保政策的要求，无明显超量、超限级等违规情况；
四.急诊留观病人管理符合医政的要求；
五.住院期间的检查、治疗、用药都是严格按照医保的相关规定，做到因病施治，坚持合理用药、合理检查、合理治疗，杜绝不合理检查、用药等情况发生。
六.无挂床、分解住院、冒名就医等违规问题；
七.住院费用结算严格按照系统里面的要求执行；
八.收费严格执行省、市物价部门的相关收费标准，不存在多收、乱收、挂靠收费等违规问题；我院坚持费用日清单制度，每日打印费用日清单发给病人，让参保人明明白白消费。
九.严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗项目、医疗服务设施范围，药品实行全品种计算机管理，未出现以药换药、以药换物、以物换药等药品管理问题；
一零.严格执行定点医疗机构医疗服务协议，做到诊断和病史辅助检查相符，用药与处方相符，费用收取与医嘱相符，严格执行出入院标准，办理入院手续时，认真核对“人、身份证、社保卡”是否一致，及时为达到出院标准的病人办理出院手续。
一一.密切配合社保经办机构工作，医疗保险费用未单独建账，但凭证是分开做的，医疗保险发票实行单独装订，处方由于分得太细，如果单独存放工作量太大，所以现在处方暂时只是按药品分类单独存放，没有把医保处方单独存档。
为进一步规范我院医务人员的执业行为，提高医务人员的依法执业意识，确保医疗质量，保障医疗安全，根据市卫健委通知，我院医疗质量管理小组对照《安徽省规范医疗机构诊疗服务行为专项整治行动自检清单检查表》对本院医疗骗保，诊疗行为，执业行为以及价格政策和收费管理等工作进行了具体的自检，现将情况汇报如下：
一、医疗骗保方面未发现问题。
二、诊疗行为方面：存在抗生素使用不合理，病历书写不规范、医嘱不能及时更新现象。
三、执业行为和价格政策、收费管理方面未发现问题。
针对检查中发现的问题做以下整改：
一、成立专项整治行动自检领导小组，定期对本院及辖区内定点医疗机构进行自检：
组长：
副组长：
成员：
二、加强临床医生以及村医在抗生素规范使用和病历书写规范的培训，定期举办培训会，具体学习抗生素使用原则、管理以及病历书写规范，村医加强智医助理使用率，提高病历书写规范率。
三、本院药房要加强对处方的审核，对抗生素使用不规范的处方或者大处方，不得进行调剂。
四、本院护理部要每日对住院病历医嘱进行性核对，对更新不及时的医嘱必须要求医生更改医嘱或者重新下医嘱后才能进行护理治疗行为。
五、加强对村卫生室及诊所的督查，要求定期自检并向我院专项整治行动自检领导组提交自检汇报。
六、每月对全镇医疗机构医务人员进行《宣城市医疗机构行业法规学习内容培训》。
七、加大欺诈骗保相关内容的宣传，在卫生院及村卫生室张贴相关宣传海报，发放宣传资料。
二零xx年，我院在医保局的领导下，根据《xxx医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与《xxxx市城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，根据《定点医疗机构年度考核评分标准》进行自检，结果汇报如下：
一、医保工作组织管理
有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。
制作了标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。
建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。
设有医保政策宣传栏七期、发放医保政策宣会计工作总结传单二零xx余份，每月在电子屏幕上宣传医保政策和医保服务信息。设有意见箱及投诉咨询电话。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训二次，有记录、有考试。
二、门诊就医管理
门诊就诊时需提交医保证、医保卡，证、卡与本人不符者不予办理刷卡业务。严禁为非医保定点机构代刷卡，一经发现予以停岗处理。处方上加盖医保专用章，辅助检查单、治疗单加盖医保专用章，处方合格率九八%。严格监管外配处方，并做好登记。
特别 检查、特别 治疗执行相关规定，填写《特别 检查。特别 治疗申请单》，经主管院长和医保科审批后方可施行。
三、住院管理
接诊医生严格掌握住院指征，配合住院处、护理部、医保科严格核查患者身份，做到人与医保证、卡相符，并留存证卡在医保科，以备随时复核和接受医保局抽查。认真甄别出外伤、工伤等医保不予支付人员三人，按有关规定给予相应处理。没有发生冒名顶替和挂床现象。对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。医保患者转院由科室申请，经专家会诊同意，主管院长审批，医保科盖章确认登记备案后方可转院。
CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达六零%以上。特别 检查、特别 治疗严格执行审批制度，对超后勤工作总结出医保范围药品及诊疗项目的自费费用，经审批后由家属或病人签字同意方可使用。转院执行科室、全院会诊和主管院长把关，医保科最后核实、登记盖章程序。
四、药品管理及合理收费
按照二零xx年新出台的内蒙古基本医疗保险药品目录，及时更新了药品信息，补充了部分调整的医疗服务收费标准。我院药品品种总计为四六一种，其中医保品种三六八种，基本满足基本医疗保险用药需求。
有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。
严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按德育工作计划照医保要求妥善保管。
对达到出院条件的病人及时办理出院手续，杜绝未达到出院标准让患者出院以降低平均住院费的行为。
住院病历甲级率九七%以上。
五、门诊慢性病管理
今年为三八名慢性病申请者进行了体检，严格按照慢性病认定标准，初步认定合格三三人。慢性病手册仅允许开具慢性病规定范围内的用药和检查治疗项目，超出范围的诊治，由患者同意并签字，自费支付，并严禁纳入或变相纳入慢性病规定范围内。及时书写慢性病处方及治疗记录，用药准确杜绝超剂量及无适应症使用，处方工整无漏项，病史、治疗记录完整连续。
六、财务及计算机管理
按要求天天做好数据备份、传输和防病毒工作。按月、季度上报各种统计报表。系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。医保科与药剂科、财务科、医务科配合对三个目录库的信息进行及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目奠定基础。医保收费单独账目管理，账目清晰。
计算机信息录入经医心得体会保局系统专业培训后上岗，信息录入、传输准确、及时，录入信息与医嘱及医保支付条目相符，无隔日冲账和对价变通录入。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。
七、基金管理
严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。无挂床、冒名顶替就医、住院、转院、开具虚假医疗费用票据和虚假医学证实 等骗取医疗保险基金行为或将非医疗保险支付条目按医保支付条目录入套取医疗保险基金行为。
医保科做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否单独立账。一年来没有违规、违纪、错帐现象发生。
八、工作中的不足
一、辅助检查单、治疗单、住院病历没有如实填具医保证号；
二、外配处方没有加盖外配处方专用章，并加以登记备案；以上是我院二零xx年医疗保险工作自检，不足之处请医保局领导批评指正。今后我院还会根据实际情况进行不定期的自检工作，为今后的医保工作开展打下基础。
二零xx年一零月，河南省卫生系统纠风工作检查中，检查组对我院医药购销及医疗服务收费情况进行了检查，并以文件形式对检查结果进行了通报，指出了我院在医疗服务收费中存在的问题和不足，提出了整改要求。根据通报内容，我院立即召开了院领导班子会，针对存在问题进行了认真分析和研究，提出了整改方案。
一、医疗服务收费中存在的问题
（一）打包组合项目检查情况
检查组提出，我院肝功能检查存在九项计五零元、肾功能检查四项计三八元打包检查现象。在实际工作中，为了规范检验科生化单的开单方式，减轻病人负担，避免造成不必要纠纷，我院于二零xx年三月二二日，为各病区医生和门诊医生印发了开单方式。肝功和肾功有专用的生化检查单，肝功和肾功项目明细，可以单选，也可以根据病人的病情选择，大部分医生在开具检查时都认真执行，个别医生为省事和习惯，用了万能检查单而直接开成“肝功”或“肾功”，从而造成了打包检查现象。
（附：xx医院生化I检验汇报单）
（二）临床、医技医疗服务违规收费情况
一、住院诊查费、护理费、医疗垃圾费计入同时又计出，多收费三八。七元。
此问题为个别科室记帐人员对收费标准熟悉不清，发生计入又计出现象，导致多收费。我院发现此问题后，加强了对各临床科室记帐人员的培训，严格按标准收费，严禁类似问题再次发生。
二、阴道擦洗违规套收阴道灌洗，多收费计一四元。该问题为记帐人员对服务项目熟悉不清，导致多收费。三、同一切口进行两个不同疾病的手术，次手术未减半收费。我院临床科室对同一切口进行不同疾病的两种手术，在收费时主要手术按全价收取，次手术按半价收取。有些手术项目，如妇科以“单侧”记费手术，次手术两次“单侧”为两个“半价”，医务人员记帐时把两个“半价”记作一个“全价”，故出现次手术全价收费的违规现象。针对此问题我院已要求记帐人员按规定记帐，次手术两次“单侧”记作两个“半价”。
（三）违规收取一次性医用低值耗材情况
文件指出我院违规收取一次性材料负极板每个三二。五五元。按通知后，我院立即停止对该耗材的收费，并加强对相关人员的培训，杜绝此问题再次出现。
二、整改情况
针对文件中指出的我院在检查中存在的问题，院领导班子高度重视，立即召开相关会议，责成相关部门立即整改。整改措施如下。
对于以上存在问题，医院已经充分熟悉到了其危害性，今后将着重从以下几方面加强管理。一是加强领导，定期检查，发现问题及时纠正；二是对医院各科室的记帐人员进行培训，加强物价标准及相关
政策的学习，吃透精神，提高熟悉，加强服务，合理收费，彻底杜绝乱记帐现象的发生；三是院物价部门和效能监察部门加大监督力度，定期或不定期下科室检查医疗服务价格执行情况，查对病历和一日清单，严格执行各项管理制度。四是严格一次性医用耗材的收费规范，不该收费的耗材果断不收，对于允许收费的耗材经上级物价部门备案后再收取有关费用。五是立即纠正肝功能、肾功能检查超出基本项目范围的打包收费行为，要求开单医生使用专用生化检查汇报单，并根据病人病情需要开具检查单，以杜绝打包收费现象。
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