对于乙肝“小三阳”肝炎（HBeAg阴性慢性乙型肝炎）的诊断和治疗，现有的各大乙肝指南的相关建议未必完备，需要不断完善和改进。慢性乙肝病毒感染者发展成肝硬化或者肝癌的，大多数是从乙肝“小三阳”肝炎耽误而来的。相对于“大三阳”肝炎而言，“小三阳”肝炎病情更隐蔽、诊断更困难。笔者长期乙肝“小三阳”肝炎的诊断和治疗，现综述如下，供读者参考。
病例一、张女士，今年四五岁，一直是乙肝“小三阳”慢性感染者。二零一五年二月来我们医院门诊做检查，肝功能和甲胎蛋白正常，彩超正常，HBVDNA定量二次方拷贝。张女士的母亲和哥哥都死于肝癌，当时我建议她每三个月来复查一次肝功能和HBVDNA定量，观察一年看看。
张女士咨询了别的肝病专家，认为她的情况问题不大，建议每半年复查一次就行了。因为人自我感觉很好，张女士最近三年多都没有检查过。二零一八年九月，她出现了恶心、呕吐、尿黄等症状，赶紧到我们医院做了一次检查。结果出来吓了她一大跳，谷丙转氨酶飙升至一一零零多，HBVDNA定量比三年前高了一百万倍，从二零一五年的二次方狂升至现在的八次方拷贝，总胆红素四零多，甲肝、丙肝、戊肝和肝病自身抗体等检查都是正常的。我建议她尽量多卧床休息，静脉滴注异甘草酸镁和还原型谷胱甘肽，口服恩替卡韦抗病毒治疗。
张女士恢复得很好，目前肝功能基本正常，HBVDNA定量已经下降至三次方拷贝。乙肝“小三阳”肝炎（HBeAg阴性慢性乙型肝炎）病毒量一般波动在三次方至六次方的比较多，为什么张女士的病毒量会从二次方飙升至八次方，个中原因不知道。举这个例子，只是为了说明一个问题，乙肝“小三阳”肝炎真的不简单！
病例二、患者，男性，四五岁，一直是乙肝“小三阳”慢性感染者，因为母亲死于肝癌，所以很注意肝病的定期检查。坚持每半年定期复查一次，肝功能持续正常，病毒量波动在七次方至八次方拷贝之间，彩超提示正常。当地医生考虑到肝功能和彩超持续正常，建议他定期复查，暂时不需要治疗。
该患者经人介绍到上饶市第二人民医院综合门诊部咨询我，我仔细看了他最近几年的检查报告单，小三阳、病毒量高达八次方，但是肝功能持续正常，这是很稀奇的事情！！这是我遇见的第一例这样的患者。
一般来说，乙肝“小三阳”慢性感染者病毒量越高，肝脏炎症和纤维化越严重。小三阳，病毒量超过五次方的，大多数会有转氨酶的升高。该患者病毒量高达八次方拷贝，但是肝功能持续正常，肝脏硬度值只有 六.五 左右。这个特殊病例说明乙肝“小三阳”肝炎仍然是存在免疫耐受现象的，只不过不同患者之间个体差异很大。
我建议其做一次肝活检，患者不愿意做。我替他做了一个肝病危险因素汇总分析：①男性；②四五岁；③病毒量波动在七次方----八次方拷贝；④母亲死百思特网于肝癌。这样的患者就是现在肝脏组织学检查再正常，将来发展成肝硬化和肝癌的风险也非常高，所以必须及时抗病毒治疗。病毒量八次方，肝功能正常，这样的患者使用恩替卡韦或者替诺福韦会出现疗效不好吗？不会的，乙肝“小三阳”患者一般不会出现抗病毒治疗应答不佳。
病例三、患者年近七零岁了，发现为乙肝“小三阳”慢性感染者四零多年了，肝功能基本正常，HBVDNA定量 波动在二次方----四次方之间，最近几年发现甲胎蛋白轻度升高，做了肝活检，肝脏组织学提示G一S一。老先生带着这些检查单，到了南昌、上海和北京和广州，可以说几乎找遍了中国有名的肝病专家咨询。有的专家说必须及时抗病毒治疗，有的专家认为他的肝脏组织学提示G一S一，可以观察一下，暂时不要治疗。
老先生还特意坐高铁到上饶来咨询我，我的建议很明确：男性、七零岁、病毒量波动在二----四次方、甲胎蛋白轻度升高，这种情况就是肝功能再正百思特网常、肝活检提示肝脏组织再正常，也必须及时启动抗病毒治疗。理由很简单，因为不治疗的话，发展成肝硬化甚至肝癌的风险很高。既然抗病毒治疗的利远大于弊，为什么要拘泥于肝功能是否正常、肝脏组织学病变是否达到G二（和）或S二呢？
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